Multipl Myelom (MM)

Multipl myelom nedir?

Nadir bir hastalıktır, sıklıkla yaşlılarda  görülür. Bağışıklık  sisteminde rol oynayan plazma hücrelerinin kontrolsüz çoğalması MM’ u meydana getirir. Plazma hücreleri lenfositlerden meydana gelirler. Mikropla karşılaşan lenfositler plazma hücrelerine dönüşerek antikor üretirler. Antikorlar mikropların nötrofiller tarafından öldürülmesini sağlarlar. Multiple myelom, plazma hücreleri ve dolayısıyla aşırı antikor yapımı ile karakterize bir hastalıktır. Multipl myelomda kemiklerin zayıflaması veya kırılmasına, enfeksiyonlara karşı vücut direncinin düşmesine ve böbrek rahatsızlığına sık rastlanır.

MM hangi şikayetleri oluşturur?

Hastalarda sıklıkla halsizlik, kilo kaybı, kemik ağrıları ve  bazen kemik kırıkları görülür. Bel bölgesi kemik kırıklarının  sık oluştuğu bir bölgedir. Kemik ağrıları  hareket halinde iken oluşur ve hasta bu şikayetler ile  bir fizik tedavi uzmanına baş vurur. Bazı hastalarda ise böbrek yetmezliği ve buna bağlı şikayetler oluştuğundan nefroloji servisine baş vururlar. Bu hastalarda idrar miktarında azalma, bulantı, tansiyon yüksekliği görülür. Yine hastaların önemli bir kısmında kansızlığa bağlı halsizlik, çabuk yorulma, solukluk gibi şikayetleri vardır.
Bağışıklık sistemleri bozuk olduğundan hastalar ateşli hastalığa sık yakalanırlar. Özellikle idrar yolu enfeksiyonları ve akciğer enfeksiyonlarına  sık rastlanır.

MM nedenleri nelerdir?

Bilinen kesin bir nedeni yoktur. Ancak petrol ve kimyasal maddelerle uğraşanlarda ve radyoterapiye maruz kalanlarda hastalığın görülme sıklığı artar.

MM diyetle ilişkisi var mı?

Diyetle MM arasında direk bir ilişki olmamakla beraber fazla hayvansal yağ tüketenlerde ve şişmanlarda  daha sık görülür. Fazla sebze balık tüketenlerde ve ilave C-vitamini alanlarda MM daha az görüldüğü ileri sürülmektedir. Hastalarda sıvı kaybı fazla olduğu için yeterli su almaları önemlidir. Kemikleri kuvvetlendirici ilaç (Zometa®, Bonefos®) kullananların kalsiyum almaları gerekir.

MM tanısı nasıl konur?

MM tanısı için yukarıdaki şikayetleri olan hastalarda kan sayımı ve olağan biyokimyasal testler (AKŞ, üre, kreatinin, albumin,vs ) ve protein elektroforezi yapılır.Testler MM düşündürüyorsa idrar ve kanda immun elektroforez, immun globülinlerin  tayini ve kemik iliği biyopsisi yapılarak tanı konulur. Kemik iliğinde tipik bir MM şekilde gösterilmiştir. Ayrıca hastalığın kemiklerdeki yaygınlığını tespit etmek için bel bölgesi başta olmak üzere kemikler taranır. Kemiklerde zımba ile delinmiş gibi lezyonların görülmesi hastalık için oldukça spesifiktir. Ağrı olan kritik bölgelerin gerekirse bilgisayarlı tomografileri çekilir.

Multipl myelomda Kemik iliği

Kafa tasında litik lezyonlar 

MM da hastalığın seyrini gösteren kriterler var mıdır?

Hastalığın evresi, bazı kromozom bozuklukları, CRP, beta 2 mikroglobülin, kan albümin düzeyi, plazma hücrelerinin çoğalma indeksi gibi parametrelere bakarak hastalığın nasıl seyredeceği hakkında önceden bilgi sahibi olunabilir. İleri evre hastalık , kromozom bozukluğu varlığı (4:14,11,13.kromozom),  düşük albümin düzeyi, beta 2 mikroglobülin fazlalığı, CRP’ nin yüksek olması hastaların yaşam sürelerinin diğer hastalara göre daha kısa olacağını ve hastalığın hızla ilerleyeceğini gösterir. Bu gibi durumlarda hasta için uygun tedavi seçilerek hemen başlanmalıdır.

MM da tedavi seçenekleri nelerdir?

Herhangi bir şikayeti olmayan erken evre  hastalar tedavi verilmeden takip edilir. Bu hastalarda kemoterapi faydalı değildir. Ancak hastaların periyodik olarak kontrol edilmeleri gerekmektedir.

Kemoterapi :
Şikayeti olan, ilerleyici hastalığa sahip olan hastalarda  kemoterapi kullanılır.  Kemoterapi olarak bir veya birden fazla ilaçtan oluşan kemoterapi protokolleri uygulanır. İleri yaştaki hastalarda Melphalan (Alkeran®), Kortizon ( Dekort®, Prednol®, Ultralan® ) ile birlikte veya tek başına kullanılabilir. Ancak son yıllarda tedavi değişmiş ve melfalan gibi kemoterapi ilaçlarının yerıni revlimid,darzalex,Carfilzomib gibi ilaçlar almıştır.  Altmışbeş - yetmiş yaşına kadar uygun hastalarda, otolog kök hücre nakli yapılır. Kök hücre naklinden önce kemoterapi verilerek  hastalık en az düzeye indirilir.Kemoterapi  olarak önceleri vincristine+kortizon+adriamisinden oluşan (VAD)şeması  sık kullanılırken son yıllarda bortezomib+thalidomide+kortizondan oluşan kemoterapi protokollerinin daha etkili olduğunun anlaşılmasından sonra  daha yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır. Kök hücre naklinde genellikle yüksek doz Melphalan kullanılır. Bazen otolog kök hücre nakli ardışık olarak 2 kez yapılabilir. Kemik iliği vericisi olan genç hastalarda ise allojenik kemik iliği nakli  yapılabilir. Bunun için hastanın yaşı, uygun vericisinin olup olmaması  ve hastalığın durumu önemlidir. Yaşlı hastalarda ve  ikincil hastalıkları (kalb hastalığı, diyabet ) olduğunda mini allojenik kök hücre nakli  (ayrıntılı bilgi için kemik iliği nakli bölümüne bakınız) yapılabilir.
Son birkaç yıldır MM tedavisinde çok yeni ilaçlar kullanılmaya başlandı. Bu ilaçlar ile sağlıklı hücreye zarar vermeden doğrudan myelom hücreleri öldürülür. Bortezomib (Valcade®), Thalidomide ve Revlimid  bunlardan bazılarıdır. Günümüzde yaşlı veya otolog kemik iliği nakli yapılamayan hastalarda standart tedavi olarak revlimid +kortizon uygulanmaktadır.Ancak Carfilzomib,darzalex ile daha başarı sonuçlar alınmaya başlanmıştır. . Son zamanlarda carfilzomib (Kyprolis), Pomalidomide (Pomalyst) 2-3.kuşak ilaçlar tedavide kullanıma başlanmıştır. Carfilzomib bortezomibe göre daha az yan etkiye sahiptir özellikle nöropati gelişen hastalarda kullanılmaktadır. Pomalidomide ise thalidomide ve revlimide den sonra geliştirilen aynı grubun 3.kuşak  ilacıdır.Thalidomide kullanan hastalar nöropati, bortezomib kullanan hastalar ise nöropati ve trombositopeni yönünden özellikle takip edilmeleri gerekmektedir.