Kronik Lenfositik Lösemi (KLL)

KLL nedir?

Lökositleri meydana getiren hücrelerden lenfositler bağışıklık sisteminde bulunan ve enfeksiyonlara karşı savaşan  hücrelerdir. Kronik lenfositik lösemi lenfositlerin kan ve kemik iliği başta olmak üzere vücutta aşırı birikmesidir. Bunun sonucunda kemik iliği ve kanda lenfositlerin sayısı çok artar. Ancak  lenfositlerin sayısı artmakla beraber bağışıklık sistemi zayıflar. Çünkü  bu lenfositler normal değildirler ve  mikroplarla savaşamazlar. Kemik iliğinde aşırı derecede lenfositlerin çoğalması sonucu eritrosit, trombosit gibi  normal hücrelerin yapılması  engellenir. Anormal lenfositler kemik iliği, lenf bezleri, karaciğer ve dalakta birikerek bu organların büyümesine neden olurlar. Kronik lenfositik lösemi akut  lenfoblastik löseminin aksine   yavaş ilerleyen bir hastalıkdır.

KLL’de hangi şikayetler görülür?

Sıklıkla tesadüfen yapılan bir kan sayımında lökosit sayısının yüksek bulunması ile teşhis edilirler veya lenf bezleri veya dalak büyüklüğü nedeniyle araştırılırken tanı konur. Bazen ateş, kilo kaybı, halsizlik ve çabuk yorulma görülebilir.

KLL’ nin nedeni nedir?

Nedeni belli değildir. Kalıtsal yolla çocuk ve kardeşlere geçmez. Bulaşıcı bir hastalık olmadığın beraber yaşayanlara hastalığın bulaşması mümkün değildir.

KLL tanısı nasıl konur?
Kan sayımında lökosit sayısı sıklıkla yüksektir. Periferik yayma  hastalığı destekliyorsa  kemik iliği biyopsisi  yapılır . Alınan örnekler akım Sitometrisi (flow cytometry) adı verilen özel bir aletle incelenerek tanı konur.
Hastanın dikkatli muayenesi ve kan tahlilleri ile hastalığın evresi saptanır. Diğer kanserlerin tersine erken dönemdeki  KLL’ li hastaların çoğunda   tedaviye  başlamak gerekmemektedir. Çünkü bu hastaların yaşam süreleri tedavi verilmeden de uzundur. Erken evrede tedavi  hastalığın doğal seyrini etkilemez. Hastalar hastalıkları ile beraber yıllarca yaşayabilirler.

Hastalığın hangi dönemleri vardır?

Hastaların evrelendirilmesinde iki sistem kullanılır.1- RAİ 2-Binet sistemi
RAİ sistemine göre

Evre 0: Kemik iliği veya kanda lenfositler artmıştır ancak lenf bezleri, dalak veya  karaciğer büyümemiştir.Trombosit ve eritrosit yapımı normaldir.
Evre I : Lenfosit sayısındaki artış lenf bezlerindeki büyüme ile beraberdir.
Evre II: Artmış lenfosit sayısı dalak veya karaciğer büyümesi ile beraberdir. Bu evrede lenf bezleri normal veya büyümüş olabilir.
Evre III: Artmış lenfosit sayısı anemi ile beraberdir. Dalak, karaciğer veya lenf bezleri normal veya büyümüş olabilir.
Evre IV: Artmış lenfosit sayısı trombosit sayısındaki düşüklük ile beraberdir. Dalak, karaciğer, lenf bezleri normal veya büyümüş olabilir.
Rai 0  evresinde olan hastalar düşük risk grubuna
Rai I ve II  orta risk grubuna ve
Rai III-IV  evresindeki hastalar ise yüksek risk grubuna dahildirler. 

Hastalığın hangi evrede olduğu önemli mi?

Ortalama yaşam süreleri evre arttıkça azalır bundan dolayı hastalığın hangi evrede olduğu önemlidir. Düşük risk grubunda bulunan bazı hastalar tedavi edilmeksizin uzun yıllar yaşayabilirler. Evreleme sistemi dışında hastalığın nasıl seyredeceğini gösteren ve son yıllarda kullanılmaya  başlanan bazı testler vardır. Bunlar; kromozom bozuklukları (11, 12, 13 ve 17.kromozom anormallikleri) ve bazı akım sitometri testleri (ZAP 70 ve CD38 gibi) dir. Onbir ve 17. kromozom bozuklukları olanlarda ve ZAP70 ile CD38 pozitif olanlarda yaşam süresleri daha kısa ve tedaviye yanıt daha kötüdür.

KLL de tedavisiz izlem olur mu?

Bu hastalarda tedavi her zaman gerekli değildir. Özellikle düşük risk grubunda (erken evre, kromozom bozukluğu olmayan, ZAP 70 ve CD38 negatif, lökosit sayısı çok yüksek olmayan ve çok büyük lenf bezi veya dalağı olmayan) hastalar tedavi edilmeksizin uzun süre yaşayabilirler.
Tedavi gerekmeyen bu hastalara, tedavinin neden gerekmediği iyice anlatılmalı gerekirse psikiyatrist yardımı alınmalıdır. Çünkü hasta, bir taraftan lösemi gibi kötü bir hastalığa sahip  olmasını  diğer taraftan doktor tarafından tedavi edilmemesini anlamakta zorlanabilir.  Hastaların ilk yıl 3 ayda bir kan tahlilleri yaptırmaları ve  muayene edilmeleri yeterlidir.

Hangi hastalar tedavi edilmelidir?

Aşağıda belirtilen durumlarda  hastaların tedavi edilmesi gereklidir :
1-Anemisi olan veya trombositleri düşük olan hastalar (Rai evre III -IV veya Binet C)   
2-Ateş, kilo kaybı, terlemesi olanlar, ağrılı veya ileri derecede büyümüş lenf bezi veya dalağı olanlar
3-İlerleyici hastalığı olanlar ( lökositlerin hızla çoğalması, dalak veya karaciğerin  hızlı bir şekilde büyümesi )
4- Tekrarlayan enfeksiyonlar
5-Otoimmun hemolitik anemisi olanlar
6- Hastalığı lenfomaya dönüşenler

Tedavi, hastaların şikayetlerini  ortadan kaldırır, hastalığın  ilerlemesini kontrol eder fakat genellikle şifa sağlamaz.
Ancak genç hastalarda yapılabilinen kök hücre nakli ile şifa sağlanabilir.

Tedavi seçenekleri nelerdir?

Kemoterapi:

Kanser hücrelerini öldürmek için kullanılan ilaçlar KLL tedavisinde de kullanılır. Hastanın yaşına, hastalığın evresine ve hastanın şikayetlerine bağlı olarak kemoterapinin amacı değişir. Bazı hastalarda hastanın şikayetlerini ortadan kaldırmak için tedavi verilirken diğerlerinde hastalığın ilerlemesini durdurmak için verilebilir. Tedavinin amacı, yan etkileri mutlaka doktorla konuşulmalıdır. Kemoterapide ; Chlorambucil (Leukeran®): Ağız yoluyla her gün veya her 3-4 haftada bir, bir veya birkaç gün kullanılır. En önemli yan etkisi anemi, düşük lökosit sayısı (enfeksiyon riski), düşük trombosit sayısı (kanama riski) dır.
Cyclophosphamide (Endoxan®, Alkyloxan®) : Ağız veya damar yoluyla kullanılır.Yan etkileri anemi, düşük lökosit ve trombosit sayısı, bulantı, kusma, saç dökülmesi, idrar torbasının tahriş olmasıdır.
Kortizon (Prednol®, Dekort®, Ultralan®):  Bazı tedavi programlarında prednizolon gibi kortizon preparatları kullanılır.Yan etkileri enfeksiyonlara dirençsizlik, kan şekerinin ve kan basıncının yükselmesi, kaslarda güçsüzlük, mide problemleri ve kemiklerde zayıflıktır.
Fludarabin (Fludara® ): Nisbeten daha yeni bir ilaç olup damar ve ağız yoluyla kullanılır. Hastalığı kısmen veya tamamen düzeltebilir. Enfeksiyonlara direnci azaltır, anemi , lökosit ve trombosit sayısında düşüklüğe neden olabilir.
Bazen birden fazla kemoterapi ilacından oluşan kemoterapi programları kullanılabilir.  

Radyoterapi:

Genellikle çok büyüyen lenf bezleri veya dalağı küçültmek amacıyla kullanılır. Vücuda dışarıdan radyasyon verilir. Lösemik hücreler radyoterapiye duyarlıdır.

Kök hücre nakli hangi hastalara yapılır?

Kök hücre nakli KLL de çok az hastada  başvurulan bir tedavi şeklidir. Özellikle 55 yaş altında hastalarda düşünülmelidir. Kemik iliği naklinde lösemik hücreleri öldürmek için yüksek doz kemoterapi ilaçları tek başına veya  radyasyon ile beraber kullanılır.  Ancak hastaların çoğu ileri yaşta olduğundan kök hücre nakline uygun aday değildirler.

Biyolojik tedavi nedir?

Son yıllarda geliştiren bir tedavi yöntemidir.  Lösemik hücrelerin yüzeyinde bulunan bazı antijenlere karşı geliştirilen antikorlar (rituximab, alemtuzumab) ile hücre içi ileti sistemine etkili ibritunib ile lösemik hücreler öldürülür.Önceki yıllara nazaran tedavi önemli gelişmeler olmuştur.Yakın zamana kadar klasik bir tedavi şekli olarak kabul edilen Fludarabin,endoksan ve Rituximab kombinasyonu günümüzde ancak belirli bir hasta grubu için (genç ve kötü riski grubunda olmayanlar) bir tedavi şekli olarak kabul edilmektedir.Günümüzde daha az sayıda hastada bendamustin ve mabtheradan oluşan tedavi kullanılmaktadır. En heycan verici gelişme İbrutinib ile kronik lenfositik löseminin  tedavi edilmeye başlanması ve giderek klasik bir tedavi yöntemi olarak yaygın bir şekilde kullanılmasıdır. Özellikle del 17, TP53 gibi genetik bozukluğu olanlarda oldukça etkilidir. Mabthera ile aynı etki mekanizmasına sahip bir anti CD20 antikoru olan Obinituzumab (Gazyva) da özellikle yakın zamana kadar ileri yaş grubunda standart bir tedavi olarak leukeran ile birlikte kullanılıyordu. Son yıllarda KLLtedavsiinde kullanılan diğer etkili bir ilaç venotoclax (venclyxto) dır. Bcl-2 inhibitörü olan bu ilaç birinci basamakta kullanılmaya başlanmakla beraber özellikle ibrutinibe direç gösteren vakalarda etkilidir. Belki ileriki yıllarda diyabet gibi KLL de kronik bir hastalık gibi tedavi edilecektir.

Hastalık sırasında görülen veya tedaviye bağlı yan etkiler nelerdir?

Enfeksiyon:

Enfeksiyon tedaviye bağlı lökosit sayısındaki düşüklüğe bağlıdır. Bazı hastalarda ise doğal antikor düzeyindeki düşüklük enfeksiyona yol açar. Bu durumda  immünglobülin verilmesi gerekebilir.

Kansızlık:

Hastalardaki anemi hastalığın ileri dönemlerinde oluşabileceğinden kemoterapi ile tedavi edilir. Bazen anemi tedavi etmek için kortizon kullanılması gerekebilir. Hastalarda anemiye bağlı aşırı halsizlik, yorgunluk ve kalple ilgili şikayetler oluşursa  eritrosit süspansiyonu transfüzyonu (kan verilmesi) gerekir.
Düşük trombosit sayısı (trombositopeni): Trombositler kanamayı durduran hücrelerdir, eksikliklerinde kanama oluşur. Trombosit düşüklüğü hastalığa bağlı ise kemoterapi kullanılabilir. Tedaviye bağlı oluşan trombositopenilerde ise trombosit süspansiyonu verilmesi gerekir.