Non Hodgkin Lenfoma (NHL)

Non Hodgkin lenfoma lenfatik sistemin  Hodgkin dışında kalan kanserleridir. Tek bir hastalıktan ziyade bir grup hastalıktan oluşur.

NHL sebepleri nelerdir?

Hastalığın gelişiminde bir çok faktör etkilidir. Bağışıklık sistemi doğuştan veya AIDS gibi sonradan  baskılananlarda, bazı viral hastalıklar (HTLV-1 , EBV, HHV8, HCV virüs) , ilaçlar (romatoid artrit tedavisinde kullanılan TNF-alfa inhibitörleri, sara tedavisinde kullanılan bazı ilaçlar, kanser tedavisinde kullanılan kemoteropatikler) ile iş kollarında (boya sanayi, marangoz, deri sanayi, çatı işleriyle uğraşanlar vs) çalışanlarda NHL daha fazla görülür.

Tarımsal alanda kullanılan  bitki (herbisid) ve haşarat (pestisid) öldüren ilaçların NHL gelişimine yol açtığı bilinmektedir. Toprakta ve suda ilaç konsantrasyonu fazla olan bölgelerde yaşayan ve çalışanlar risk altındadır.

Diyetle doğrudan bir ilişki gösterilememekle beraber bazı ürün ağırlıklı beslenenlerde lenfoma daha sık görülmektedir. Hayvansal yağlar , kırmızı etin NHL sıklığını artırdığı buna karşı sebze ve meyve ağırlıklı beslenenlerde lenfoma görülme oranının daha düşük olduğu saptanmıştır. Meyve ile kıyaslandığında sebze özelliklede lifli sebzelerle beslenenlerde bu oran daha düşüktür.

Tam buğday ekmeği  kalsiyum emilimini azaltarak NHL gelişimini engellemektedir. Kola ve kahve tüketimi muhtemel risk faktörleri olarak düşünülmelidir.

NHL’nın tipleri nelerdir?

NHL 30 dan fazla lenfomadan oluşur,bu nedenle hastalık sınıflandırılarak incelenir.  NHL’larla ilgili bir çok sınıflandırmalar vardır. Yıllarca NHL ‘lar  büyüme hızına göre yavaş seyirli (indolent) ve hızlı seyirli (agresif) lenfoma olarak 2 ye ayrıldı. Yavaş seyirli lenfomalar ; yavaş ilerleyen, yaşam süresi uzun olan lenfoma tipidir. Tedavi ile hastalığın doğal seyri pek değişmediğinden  genellikle tedavisiz izlenir.

Ancak hızlı seyirli lenfomaya dönüştüğünde veya lenf nodlarındaki büyümeye bağlı şikayetler oluştuğunda tedaviye başlanır. Hızlı seyirli  lenfomalar, hızlı seyreder ve tedavi edilmediğinde ölümle sonuçlanır. Kemoterapiye duyarlı olduklarından  hemen tedavi edilmesi gerekir. Tedavi ile hastaların bir kısmında şifa elde edilir.

En son kullanılan sınıflama sistemine göre ise lenfomalar  kaynaklandığı lenfosit tipine göre B hücreli ve T hücreli olmak üzere 2 ye ayrılır. Akut ve kronik lenfositik lösemiler ve multipl myelom NHL içinde değerlendirilir.

En sık görülen NHL lar ise şunlardır
 1-Difüz büyük B hücreli lenfoma : tüm NHL’ın %30 nu oluşturur. Hızlı seyirli lenfomadır.
 2-Folliküler lenfoma : tüm NHL’ın %20 sini oluşturur. Yavaş seyirli lenfomadır.
 3-Mantle hücreli lenfoma: tüm NHL’ın %6sını oluşturur. Hızlı seyirli lenfomadır.

Nadir görülen bazı lenfomalar

1-Anaplastik large cell lenfoma, 2-angioimmunoblastik T cell lenfoma, 3-Ekstranodal NK/T cell lenfoma,nazal tip,3-periferal T cell lenfoma 4-Enteropathy-associated T-cell lymphoma,

Diyet ile NHL arasında ilişki var mı?

Diyet ile NHL arasında direk bir ilişki yoktur. Ancak fazla et tüketenlerde daha fazla NHL görülmesine karşı  sebze ve meyve ağırlıklı beslenenlerde daha az  görüldüğü bildirilmektedir.

NHL’ da hangi şikayetler görülür ?

Hastalığa özgü bir şikayet yoktur çok farklı şikayetlere neden olabilir. Bunlardan bazıları şunlardır. Halsizlik, çabuk yorulma, kilo kaybı, terleme, yüksek ateş, boyun, koltuk altı veya kasıklardaki lenf bezlerinde büyüme ile  ciltte iyileşmeyen yaralar ve mediastinal (göğüs boşluğu) tutulumu  görülebilir. Bazı hastalarda ani gelişen nefes almada zorluk, yüzde –boyunda şişlik ve  aşırı tansiyon düşüklüğünden  oluşan acil bir tablo (vena kava superior sendromu) gelişebilir.

NHL da tanı nasıl konur?

Şikayetleri NHL ile uyumlu olan hastalarda; kan sayımı, eritrosit sedimantasyon hızı ve rutin biyokimyasal testler yapılır. Tanı, ancak alınan doku (sıklıkla lenf bezi) nun patolojik incelenmesi ile konulur. Hastalığın yaygınlığının tespiti için akciğer ve karın bölgesinin tetkiki gerekir.

Bu amaçla Akciğer grafisi, ultrason , bilgisayarlı tomografi veya MRI kullanılır.Ancak PET CT ile evreleme birçok NHL tipinde standart olarak kullanılmaktadır. Kemik iliği biyopsisi yapılarak kemik iliğinde hastalığın olup olmadığı anlaşılır. Örneklerden yapılacak genetik çalışmalarla bu hastalıkta sık görülen kromozom anormallikler tespit edilebilir. (8, 14 ve 11. kromozom anormallikleri)

Hastalığın evreleri nelerdir?

Ann Arbor evreleme sistemine göre
Evre I: tek bir lenf nodu bölgesinde hastalık vardır
Evre II: ya göğüs  yada karın bölgesindeki lenf bezlerinde   hastalık vardır
Evre III: hem göğüs hemde  karın bölgesindeki lenf bezlerinde hastalık vardır
Evre IV: karaciğer, kemik iliği veya akciğer gibi lenf bezleri dışında organlarda hastalık vardır. Evre I-II erken evre, evre III-IV ileri evre.

Hastalığın seyrini gösteren işaretler nelerdir?

İleri dönem hastalık (evre I-II ye karşı III-IV), biyokimyasal testlerden LDH (normale karşı yüksek olması) , hastanın ileri yaşta olması (60 yaş altına karşı 60 yaş üstü), akciğer, karaciğer gibi lenf bezleri dışındaki organlarda hastalık olması (2 den az organ ile 2 ve üstü organ tutulumu), hastanın performans durumu (performansın iyi olmasına karşı kötü olması ) hastalığın hızla ilerleyeceğini ve diğer hastalara göre seyrinin daha kötü olacağını gösterir. Hızlı seyirli NHL tedavisiz hızla ilerler ancak  kemoterapi ile hastalarınönemli bir bölümünde şifa elde edilebilir.

NHL da tedavi seçenekleri nelerdir?

Non Hodgkin lenfomanın yavaş, hızlı ve çok hızlı ilerleyen tipleri vardır. Hastalığın  yavaş veya hızlı seyirli olmasına göre tedavi seçeneklerini değişir. Yavaş seyirli lenfomada erken evrede radyoterapi veya kemoterapi verilirken, ileri evrede hastanın hiç bir şikayeti yok ise tedavi verilmez. Çünkü hastalar uzun süre yaşarlar ve hastaların yaşam süresi tedavi ile  uzamaz.

Bu hastalarda kemoterapi ile  cevap alınmasına rağmen, tedavi sonrası sık nüks görüldüğünden  şifa sağlanamaz.  Ancak hastanın lenf bezlerinde aşırı büyüme, kilo kaybı, ateş ve terleme  gibi şikayetleri varsa tedavi verilir. Tedavi sonrası nüks edenlerde kemoterapi radyoterapi veya diğer tedavi yaklaşımları denenir. Hızlı ilerleyen NHL ya dönüştüğünde otolog kök hücre nakli yapılabilir.

Hızlı ve çok hızlı ilerleyen NHL’da ise tüm hastalara tedavi verilir. Tedavinin amacı hastalarda  şifa sağlamaktır. Bu grup hastaların bir bölümünde kemoterapi ile şifa elde edilir. Sıklıkla birden fazla kemoteropatik ilaçtan oluşan protokoller verilir. Erken evre NHL da genellikle 3-4 kür R-CHOP gibi bir tedaviyi takiben hastalıklı bölgeye radyoterapi verilir.İleri evrede ise standart olarak R-CHOP tedavisine başlanır.Kemoterapi sırasında ara değerlendirme yapılarak tedaviye yanıt araştırılır. Yanıt alınan hastalarda tedavi 6-8 küre tamamlanır.Tedavi sonrası yapılan değerlendirme ile hastanın iyileşip iyileşmediğine  karar verilir.  Sıklıkla R-CHOP şeması 3 haftada bir  6 ile 8 kür verilir. Tedavi sırasında belli aralıklarla kan sayımları ve biyokimya testleri (AKS,ure,kretinin,kc testleri vs) ile hasta takip edilir.

Radyoterapi:
Hastalığı erken dönemde olan veya hastalığı ileri dönem olup lenf bezi aşırı derece büyük olan hastalarda kemoterapi sonrası verilir.

İmmünoterapi:
Son yıllarda lenfoma hücrelerini tanıyan ve öldüren ilaçlar geliştirildi. Rituximab (Mabthera) bunlardan en fazla kullanılanıdır.Diğeri anti CD 30 antikoru (Brentuximab vedotin) ADCETRIS dir. Özellikle yüzeyinde CD30 taşıyan lenfomalarda etkilidir. Adcetris yüzeyinde CD30 taşıyan lenfoma hücrelerini bularak bu hücrelerin içine taşıdığı kemoterap ilacını vererek sadece zararlı hücrelerin ölmesini  sağlamaktadır.

Diğer önemli grup; lenfoma hücrelerinin çoğalması ve hayatta kalması için gerekli hücre ileti yolları dediğimiz hücre içi sinyal sistemini etkileyen Ibrutinib gibi ilaçlardır. hücre içi Bruton kinaz ileti sistemini etkileyerek lenfoma hücresinin ölümüne neden olur. Özellikle KLL ve lenfomalarda son yıllarda çok etkili bir ajan olduğu görülmüştür.

Kök hücre nakli:
Non Hodgkin lenfomada otolog kök hücre nakli uygun hastalarda yapılır. Allojenik  kök hücre nakli nadiren uygulanır. Kemoterapi sonrası nüks eden veya başlangıçtaki tedaviye yanıt vermeyen 60-65 yaş altı hastalarda otolog kök hücre nakli yapılmalıdır.